労災の申請書の様式と提出先

2023.07.21.

労災により医療機関等を受診する際は申請書を提出することになりますが、次の状況により申請書の様式や提出先が異なります。
①業務災害か、通勤災害か
②労災保険指定医療機関（以下、指定医療機関）か、指定医療機関以外か
③1軒目か、2軒目以降か

※指定医療機関では、無料で治療や薬剤の支給が受けられます（療養の給付）。
※指定医療機関以外では、一旦費用を全額自己負担しますが、後からその費用が支給されます（療養の費用の支給）。

よくあるケースは、
〝災害が発生したため、会社から距離が近いA病院を受診し、近くのB薬局で薬を処方してもらったが、通院するには距離があるため自宅近くのC病院で治療を受け、近くのD薬局で薬を処方してもらう〟
というものです。

【ケース1】ABCDすべて指定医療機関の場合
・A病院とB薬局に、業務災害（または通勤災害）用の療養の給付の請求書を提出します。
（様式：第5号または第16号の3）
・C病院とD薬局には、指定病院等（変更）届を提出します。
（様式：第6号）

【ケース2】ABは指定医療機関以外、CDは指定医療機関の場合
・労働基準監督署に、A病院とB薬局の業務災害（または通勤災害）用の療養の費用の請求書を提出します。
（様式：第7号または第16号の5）
・C病院とD薬局には、業務災害（または通勤災害）用の療養の給付の請求書を提出します。
（様式：第5号または第16号の3）

【ケース3】ABCDすべて指定医療機関以外の場合
・労働基準監督署に、各病院・薬局の業務災害（または通勤災害）用の療養の費用の請求書を提出します。
（様式：第7号または第16号の5）

ケース1のように指定医療機関を変更する場合、変更後の指定医療機関には第6号を提出しますが、更に変更する場合や同時に複数の医療機関を受診する場合も第6号を提出します。
しかし、指定医療機関以外を受診する場合の提出書類は、何軒目であっても第7号または第16号の5です。

指定医療機関かどうかは、厚生労働省のホームページから検索できます。
労災保険指定医療機関検索

また、申請書は、厚生労働省のホームページからダウンロードできます。
主要様式ダウンロードコーナー

（山田）